|
|
| Платные услуги / Согласие на обработку персональных данных |
|
|
Согласие на обработку персональных данных
|
|
Я, нижеподписавшийся
________________________________________________, «__»________ __г.р.,
в соответствии с требованиями статьи 9 Федерального закона от 27.07.06 г. "О персональных данных" №152-ФЗ, подтверждаю свое согласие на обработку БУЗ ВО "Устюженская ЦРБ" (далее - Оператор) моих персональных данных, включающих: фамилию, имя, отчество, пол, дату рождения, адрес места жительства, контактный(е) телефон(ы), реквизиты полиса ОМС (ДМС), страховой номер индивидуального лицевого счета в Пенсионном фонде России (СНИЛС), данные о состоянии моего здоровья, заболеваниях, случаях обращения за медико-профилактических целях, в целях установления медицинского диагноза и оказания медицинских услуг при условии, что их обработка осуществляется лицом, профессионально занимающимся медицинской деятельностью и обязанным сохранять врачебную тайну. В процессе оказания Оператором мне медицинской помощи я предоставляю право медицинским работникам передавать мои персональные данные, содержащие сведения, составляющие врачебную тайну, другим должностным лицам Оператора, в интересах моего обследования и лечения.
Предоставляю оператору право осуществлять все действия (операции) с моими персональными данными, включая сбор, систематизацию, накопление, хранение, обновление, изменение, использование, обезличивание, блокирование, уничтожение. Оператор вправе обрабатывать мои персональные данные посредством внесения из в электронную базу данных, включения в списки (реестры) и отчетные формы, предусмотренные документами, регламентирующими предоставление отчетных данных.
Срок хранения моих персональных данных соответствует сроку хранения первичных медицинских документов(медицинской карты).
Даю согласие на передачу данных о состоянии моего здоровья __________________________________.
Передача моих персональных данных иным лицам или иное их разглашение может осуществляться только с моего письменного согласия.
Настоящее согласие дано мной «___»__________2023 г. и действует бессрочно.
Я оставляю за собой право отозвать свое согласие посредством составления соответствующего письменного документа, который может быть направлен мной в адрес Оператора по почте заказным письмом с уведомлением о вручении либо вручен лично под расписку представителю Оператора.
В случае получения моего письменного заявления об отзыве настоящего согласия на обработку персональных данных Оператор обязан прекратить их обработку в течение периода времени, необходимого для завершения взаиморасчетов по оплате оказанной мне до этого медицинской помощи.
Контактный(е) телефон(ы) - ____________
и почтовый адрес - _____________________________________________________
Подпись субъекта персональных данных __________________________ |
| |
| Адрес ЛПУ: |
| 162840, Вологодская обл., г. Устюжна, ул. Карла Маркса 53,тел./факс приемной главного врача 8 (81737) 2-12-65
|
| Телефон регистратуры: |
| Взрослая поликлиника: 8 (81737) 2-15-57Детская поликлиника: 8 (81737) 2-12-80 Стоматология: 8 (81737)2-13-46 |
| Ноябрь 2024 |
| Пн |
Вт |
Ср |
Чт |
Пт |
Сб |
Вс |
| | | | | 1 |
2 |
3 |
| 4 |
5 |
6 |
7 |
8 |
9 |
10 |
| 11 |
12 |
13 |
14 |
15 |
16 |
17 |
| 18 |
19 |
20 |
21 | 22 |
23 |
24 |
| 25 |
26 |
27 |
28 |
29 |
30 |
|
|
|
